金管會在8月8日宣布,投保實支實付型醫療保險之張數上限 3 張,造成了市場上熱烈的討論,但這到底是什麼意思?對保戶又會有什麼影響呢?

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什麼是實支實付醫療險?

所謂的實支實付醫療險,指的是除了住院、手術等理賠,還會理賠治療所衍生的雜費項目,在上限範圍內,花多少就理賠多少。

實支實付醫療險的示範條款就定義:「依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付:一、醫師指示用藥;二、血液(非緊急傷病必要之輸血);三、掛號費及證明文件;四、來往醫院之救護車費;五、超過全民健康保險給付之住院醫療費用。」

像是某些手術會有大出血的可能,但人造凝血因子動輒十幾萬且必須自費,或是某些手術可能會傷害到神經,必須自費數萬元使用神經監測儀器以避免手術造成問題。這些雜費可能對許多家庭來說是相當沈重的負擔,需要透過保險來提供保障。

為什麼這麼流行買多張實支實付醫療險?

在健保採用DRGs的支付制度之後,健保所規定的住院天數逐年下降,沒有健保給付的自費項目則越來越多,這兩個趨勢造成了實支實付醫療險變得比住院醫療險還要實用與流行。

但不同於住院醫療險住院一天就理賠多少錢的明確,實支實付醫療險的理賠項目與範圍則非常多樣,且為了控管風險,實支實付的雜費理賠都訂有上限,所以不是想買多少就可以買多少。

所以如果有一張保單理賠A項目且雜費上限20萬,另一張保單理賠B項目且雜費上限30萬,有保戶想同時擁有A和B兩個項目的保障,且希望雜費上限可以達到50萬元,同時投保這兩張保單就是一個理想的方式。

為什麼要限制只能投保3張實支實付?

其實實支實付醫療險的理賠是為了要填補損害,不是要拿來賺錢的。所以如果有人買了5張實支實付醫療險,實際的雜費只有10萬元,但是卻可能領到50萬元的理賠,這在法律上屬於「嚴重破壞損害填補原則」,所以金管會才會進行限制,但其實這個限制對大多數人來說等於沒有限制了。

怎麼說呢?因為金管會把實支實付型醫療險和意外傷害險的實支實付又分開,分別最高能保3張,合計就有6張保單。而且實支實付醫療險大多是附約,所以投保的時候必須另外擁有或投保一張主約,如果真的要投保到這麼多保單,保費也相當可觀,所以我才會說,其實這樣的限制還是很夠用的。

需不需要在限制之前先投保實支實付醫療險?

既然限制之後還是很夠用,其實就未必要搶著投保。如果過去沒有投保過任何實支實付醫療險,在確定自己有這樣的保障需求之下,當然可以規劃投保。

投保的時候請留意,實支實付的醫療險在申請理賠的時候,要附上醫療單據,根據實際的支出申請給付,但是有些實支實付醫療險要求「正本」單據,有些實支實付醫療險接受「副本」單據,所以如果要投保多張實支實付醫療險,就要採取正確的規劃方式,才不會買了卻無法申請理賠。

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